V sredo 27. 5. 2026 so pričele veljati spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so bile objavljene v Uradnem listu RS št. 601/2026 in usklajujejo Pravila z Zakonom o dodatnih interventnih ukrepih na področju zdravstva, o katerem smo pisali že v decembru 2025. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je glede sprememb izdal obširna pojasnila, ki so dostopna na njihovi spletni strani. Pomembne spremembe na področju bolniških odsotnosti so opisane v nadaljevanju.

Sporočanje odsotnosti

Zavarovanec (delavec) mora osebnemu zdravniku sporočiti razlog odsotnosti še isti dan, ko je le ta nastopil, najpozneje pa prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika. Če tega pravočasno ne stori, pravic ne glede na zdravstveno stanje, za nazaj praviloma ne more več uveljavljati.

V primeru bolnišničnega ali stacionarnega zdraviliškega zdravljenja, je rok za sporočanje daljši, in sicer je potrebno sporočiti razlog najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika po zaključku tega zdravljenja. V tem primeru lahko osebni zdravnik ugotovi bolniško tudi za nazaj, torej od dneva pričetka zdravljenja (za skupno največ 30 koledarskih dni, nato je pristojen imenovani zdravnik).

Če zavarovanec ne sporoči svoje odsotnosti pravočasno, osebni zdravnik ugotavlja upravičeno odsotnost le za naprej. V primeru, da obstaja utemeljen razlog za zamudo, pa o odsotnosti za nazaj odloča imenovani zdravnik. Osebni zdravnik torej ne more več odločati o upravičenosti do odsotnosti za nazaj.

Zamuda sporočanja

Za utemeljeno zamudo gre v primeru, če le ta na primer izhaja iz zdravstvenega stanja zavarovanca (potreben je dokaz z zdravniškim izvidom) ali da ambulanta osebnega zdravnika ni delala (potreben pisen dokaz izvajalca, da ambulanta ni delala in da nadomeščanje ni bilo zagotovljeno) in podobno.

Imenovani zdravnik bo najprej odločal o tem, ali je zamuda utemeljena in bo šele v primeru, da bo ugotovil, da je le ta utemeljena, odločal o utemeljenosti bolniške za nazaj, glede na zdravstveno stanje. Če zavarovanec utemeljenega razloga za zamudo ne bo izkazal, se o bolniški za nazaj sploh ne bo odločalo oziroma se bo štelo, da je neutemeljena.

Osebni pregledi

V določenih primerih bo osebni pregled zavarovanca (delavca) pri splošnem osebnem zdravniku obvezen, in sicer:

1. Če bo bolniška odsotnost trajala več kot 4 dni, bo osebni pregled obvezen 4. dan od nastopa bolniške odsotnosti, kar velja tudi v primeru nege. Za krajše bolniške do vključno 4 koledarske dni osebni pregled torej še vedno ne bo obvezen. Šteje se, da je bil osebni pregled izveden, če osebni zdravnik odpre bolniško na podlagi mnenja osebnega ginekologa ali zobozdravnika (v tem primeru bo osebni pregled opravljen pri njiju in bosta to sporočila osebnemu zdravniku).
2. Pred prvo podajo predloga imenovanemu zdravniku (v primeru, da bolniška traja več kot 30 koledarskih dni) bo prav tako potreben ponovni osebni pregled, razen če bo podan recidiv ali gre za nadomestilo nad 80 delovnih dni, ko nadomestilo ni več v breme delodajalca.
3. Če je zavarovanec (delavec) v zadnjih 3 mesecih pred nastopom nove bolniške bil že več kot 2x v bolniški s prekinitvami in posamezna odsotnost ni presegla 30 dni, kar velja tudi v primeru nege, bo potreben osebni pregled.

Izjeme od obveznosti osebnega pregleda

Izjeme bodo veljale le v primeru obstoja objektivnih opravičljivih razlogov (npr. bolnišnično zdravljenje ali drugo zdravstveno stanje, nevarnost za prenos okužbe z nalezljivo boleznijo). V takšnem primeru bo osebni zdravnik ugotovil začasno zadržanost (bolniško) samo na podlagi zdravstvene dokumentacije.

Na podlagi zdravstvene dokumentacije bo osebni zdravnik odločal tudi v primeru, če se zavarovanec neupravičeno ne bo odzval na termin osebnega pregleda. To pomeni, da če zdravstvene dokumentacije sploh ne bo oziroma iz nje ne bo izhajala upravičenost do bolniške, bo splošni osebni zdravnik zaključil bolniško najkasneje z dnem, ko je bil pri njem predviden osebni pregled. Če bo na podlagi dokumentacije osebni zdravnik bolniško podaljšal, pa bo o tem, da se zavarovanec (delavec) ni udeležil osebnega pregleda, obvestil območno enoto zavoda. V tem primeru se namreč zavarovancu lahko zadrži izplačevanje nadomestila kot bo pojasnjeno v nadaljevanju.

Odvzem bolniškega nadomestila

Če zavarovanec med bolniško odsotnostjo opravlja pridobitno delo ali ne upošteva pisnih navodil o ravnanju (tako imenovanega režima gibanja, o katerem smo pisali v majskem izvodu revije Obrtnik) nima pravice do neto nadomestila. Ukrep se nanaša na obdobje od dneva kršitve do izteka bolniške, vendar najdlje 30 dni. Zavarovana oseba kljub temu nima vrzeli v socialnih zavarovanjih, saj se prispevki in davki od nadomestila plačajo.

Če je delodajalec zavarovancu (delavcu) že izplačal nadomestilo, do katerega nima pravice, lahko delodajalec zahteva povračilo nadomestila od zavoda. Če zavod delodajalcu povrne izplačano nadomestilo, terja njegovo neto vračilo od zavarovanca (delavca).

Zadržanje izplačevanja bolniškega nadomestila

V skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, se nadomestilo zavarovancu zadrži v naslednjih primerih, če zavarovanec (delavec):

• neopravičeno najpozneje 3 dni po začetku bolezni ne obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, da je zbolel,
• se brez neupravičenega razloga ne odzove vabilu na osebni pregled pri pooblaščenem zdravniku, imenovanem zdravniku, zdravstvene ali invalidske komisije,
• se ne ravna po navodilih za zdravljenje, kar vključuje tudi neupravičeno odklonitev ali odložitev izvedbe zdravstvene storitve in s tem neupravičeno podaljšuje začasno zadržanost z dela,
• laičnemu nadzorniku onemogoči ali ga ovira pri opravljanju nadzora.

Zadržanje izplačevanja nadomestila pomeni, da se le to dejansko ne povrne niti delodajalcu zavarovanca oziroma se ne povrne zavarovancu samemu, vse dokler ne prenehajo razlogi, zaradi katerih je podano zadržanje. Ko razlog za zadržanje preneha, se izplača nadomestilo za celotno obdobje zadržanja.

Pooblaščeni zdravniki za ugotavljanje bolniške

Splošni osebni zdravnik je pristojen za ugotavljanje bolniške odsotnosti do 30 koledarskih dni za vse razloge, razen zaradi nege ožjega družinskega člana, ki jo ugotavlja osebni otroški zdravnik. Glede tega se torej ureditev ne spreminja.

Spreminja pa se ureditev pri negi zakonskega ali zunajzakonskega partnerja, saj le to ne bo več ugotavljal osebni zdravnik osebe, ki partnerja neguje, temveč osebni zdravnik partnerja, torej osebe, ki nego potrebuje. Postopek bo torej enak kot v primeru nege otroka.

Vir: OZS blog